中国医师协会“美丽责任中国行”全国献爱心活动
爱心救助甄选报名表
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姓名
性别
男
女
出生年月
身份证号
学历
初中
高中
中专
大专
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单位地址
救助申请审批栏
个人背景简介
基本经济状况：家庭收入
元/ 个人收入
元
救助对象：
整形手术失败修复
期望修复部位：
眼部
鼻部
唇部
耳部
颌面
颞部
胸部
整形期望值: 修复
良好
完美
是否愿意无条件接受康美整形美容医院制定的全盘手术方案？愿意接受原因？
是否愿意配合中国医师协会弘扬整形美容爱心救助精神，并主动接受社会及媒体的采访与关注？
对于本次主题活动的意见及建议？
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